城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括參保人員個(gè)人賬戶資金劃入與使用、醫(yī)療費(fèi)支付待遇。醫(yī)療費(fèi)支付待遇包括：門診治療（含急診，下同）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床，下同）、門診特殊病種治療及相應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、院外檢查（治療）、應(yīng)急記賬的待遇、大病保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參照在職職工標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
職工醫(yī)保年度：每年1月1日始至12月31日止。
生育保險(xiǎn)待遇包括生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
生育保險(xiǎn)年度：每年1月1日始至12月31日止。
一、參保繳費(fèi)
（一）職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)參保范圍對(duì)象有哪些？
職工醫(yī)保包括寧海縣行政區(qū)域范圍內(nèi)的用人單位（包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等）及其在職職工（含雇工）和退休人員;領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員及領(lǐng)取期滿本縣戶籍的失業(yè)人員、本縣戶籍且已參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和其他失業(yè)人員。
（二）職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)如何確定？
用人單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)上一自然年度本人月平均工資按最高不超過本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以本市上年職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)見下表：
參保人群 | 個(gè)人繳費(fèi)比例 | 單位繳費(fèi)比例 | 繳費(fèi)基數(shù) |
用人單位職工 | 2% | 9.5%（其中職工基本醫(yī)保8.5%大病救助金0.5%和生育保險(xiǎn)05%） | 按上款核定 |
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員 | 11%（其中職工基本醫(yī)保10.5%大病救助金0.5%） | ——— | 本市上年職工月平均工資的60％ |
（三）享受退休人員醫(yī)保待遇時(shí)對(duì)繳費(fèi)年限有何規(guī)定？
參保人員在退休后要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)同時(shí)具備下列條件：按有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇；醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定要求。原過渡期外來務(wù)工人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限按2：1的比例，折算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限；原外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限按4：1的比例折算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。
寧海縣范圍內(nèi)參保人員按規(guī)定辦理退休后，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿15年且實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿5年。醫(yī)保繳費(fèi)年限不滿15年的，應(yīng)補(bǔ)足15年；補(bǔ)足15年后其中的實(shí)際繳費(fèi)年限仍不符合規(guī)定的，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足實(shí)際繳費(fèi)年限；醫(yī)保繳費(fèi)年限已滿15年，但其中的實(shí)際繳費(fèi)年限不符合規(guī)定的，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足實(shí)際繳費(fèi)年限。參保人員辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)，因醫(yī)保繳費(fèi)年限不足選擇一次性補(bǔ)繳，按7.5%的比例補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳基數(shù)為核定退休年月的本市上年在崗職工月平均工資80%。
一次性補(bǔ)繳有困難的退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以以本市上年在崗職工月平均工資80%為基數(shù)，按月延續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直至達(dá)到規(guī)定年限，延繳期間享受在職職工醫(yī)保待遇。延繳人員在延繳期間有條件補(bǔ)繳的，也可申請(qǐng)中止延繳，按辦理退休手續(xù)時(shí)本市上年在崗職工月平均工資80%為基數(shù)一次性按規(guī)定補(bǔ)繳余下部分的年限退休時(shí)已選擇住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，可以一次性將待遇類型變更為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。以補(bǔ)繳時(shí)的本市上年在崗職工月平均工資80%為基數(shù)，按門診補(bǔ)繳1.5%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性補(bǔ)繳后，從補(bǔ)繳到賬的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保補(bǔ)繳金額不注入個(gè)帳。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶
（一）個(gè)人賬戶資金如何劃入？
1、2021年1月1日起，全市職工基本醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)一致，并將在1月1日凌晨統(tǒng)一更新，個(gè)人賬戶資金一次性預(yù)劃入月份數(shù)恢復(fù)至12個(gè)月（即2021年1月至2021年12月）：
在職人員按2020年12月本人繳費(fèi)所對(duì)應(yīng)的基數(shù)預(yù)計(jì)入，45周歲以下劃入比例為3.4％，45周歲（含）以上劃入比例為3.7％；退休人員月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2020年度月劃入標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10元，其中70周歲以下月劃入標(biāo)準(zhǔn)為260元，2021年度12個(gè)月劃入金額為3120元；70周歲以上（含）月劃入標(biāo)準(zhǔn)為285元，2021年度12個(gè)月劃入金額為3420元。
2、參保人員在2020年12月31日前結(jié)余的個(gè)人賬戶資金，在進(jìn)行年度統(tǒng)算后轉(zhuǎn)為個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，其中在2020醫(yī)保年度內(nèi)因跨年齡段、退休或繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整等原因造成原預(yù)計(jì)入資金不足的，在年度統(tǒng)算時(shí)按規(guī)定予以補(bǔ)足，并計(jì)入個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金。參保人員個(gè)人賬戶資金在12月31日前已透支的，透支部分按規(guī)定予以扣回。
3、新醫(yī)保年度開始后，職工基本醫(yī)保參保人員可以通過最近一次的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算票據(jù)，撥打電話12333或通過浙里辦APP查詢本人個(gè)人賬戶資金情況。
具體劃入比例或金額見下表：
人員類別 | 職工基本醫(yī)保 |
45周歲以下 | 45周歲(含)—退休 | 退休－70周歲 | 70周歲(含)以上 |
個(gè)人賬戶 劃入比例 | 本人繳費(fèi)基數(shù)×3.4 % | 本人繳費(fèi)基數(shù) ×3.7% | 2021年1月每月260元，以后每年加120元 | 2021年1月每月285元，以后每年加120元 |
（二）個(gè)人賬戶資金有什么用途？
個(gè)人賬戶資金分為當(dāng)年劃入賬戶資金和歷年結(jié)余賬戶資金。當(dāng)年賬戶用于支付年度內(nèi)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；歷年賬戶除個(gè)人支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用外還可以用于家庭成員共濟(jì)：
1、歷年賬戶使用的范圍
（1）應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)
參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保外配處方在寧波大市定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中,應(yīng)由個(gè)人自付、自負(fù)、承擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，可由歷年個(gè)賬支付。
（2）自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)
參保人員因疾病診治需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的以下自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，可由歷年個(gè)賬支付：
①基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品（指西藥、中成藥，下同），參保人員在寧波大市定點(diǎn)零售藥店使用歷年個(gè)賬購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品，應(yīng)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保外配處方；
②基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（限《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》范圍內(nèi)的自費(fèi)項(xiàng)目）；
③ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外可收取的與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的醫(yī)用材料；
④基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)超出限定支付范圍或支付限額的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)；
⑤家庭健康巡診服務(wù)費(fèi)、健康管理咨詢服務(wù)費(fèi)，以及按規(guī)定參加本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約服務(wù)費(fèi)中應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
⑥在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的鑲牙、中藥膏方和健康體檢費(fèi)用。
（3）預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用
參保人員可在寧波大市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用歷年個(gè)賬支付除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用，包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等。
（4）直接購買部分藥品器械費(fèi)用
參保人員可在寧波大市定點(diǎn)零售藥店直接使用歷年個(gè)賬購買必要的常用藥品和“械字號(hào)”器械，如血壓計(jì)、體溫計(jì)、血糖儀、血糖試紙、腰托、頸椎牽引器、家用制氧器（機(jī)）、行走輔助器（助行器)等。
2、歷年賬戶家庭共濟(jì)網(wǎng)的組建和使用
參加寧波大市范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、且歷年個(gè)賬有結(jié)余的參保人員（以下簡(jiǎn)稱發(fā)起人），可根據(jù)家庭成員的需求，申請(qǐng)建立家庭共濟(jì)網(wǎng)，將發(fā)起人本人及其他家庭成員納入共濟(jì)網(wǎng)。每位參保人員只能加入一個(gè)共濟(jì)網(wǎng)。
參加寧波大市范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的網(wǎng)內(nèi)人員可以將本人歷年個(gè)賬資金的部分或全部劃入本人的共濟(jì)健康賬戶，也可以將共濟(jì)健康賬戶資金重新劃回到歷年賬戶。多位成員建立共濟(jì)健康賬戶的，發(fā)起人應(yīng)指定共濟(jì)健康賬戶的使用順序，其中發(fā)起人為第一使用順序。
發(fā)起人可以將組建的共濟(jì)網(wǎng)撤銷，可以添加和刪除共濟(jì)網(wǎng)成員，也可以由網(wǎng)內(nèi)成員本人辦理后自行退出共濟(jì)網(wǎng)。
共濟(jì)健康賬戶資金可按規(guī)定供自己和網(wǎng)內(nèi)成員使用。結(jié)算時(shí)，先使用本人歷年個(gè)賬資金，后使用本人共濟(jì)健康賬戶資金。歷年個(gè)賬不足使用或本人無醫(yī)保歷年個(gè)賬的，按預(yù)先設(shè)定的支付順序使用共濟(jì)健康賬戶資金。一次結(jié)算只能使用一個(gè)共濟(jì)健康賬戶資金。
歷年賬戶家庭共濟(jì)網(wǎng)的相關(guān)業(yè)務(wù)可以通過浙辦里APP在手機(jī)端辦理，也可以通過醫(yī)保局服務(wù)大廳或就近的區(qū)縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）便民服務(wù)中心內(nèi)的自助服務(wù)設(shè)備辦理。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）醫(yī)保待遇何時(shí)開始享受？
用人單位（包括個(gè)體工商戶，下同）參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，職工自繳費(fèi)次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員首次參保時(shí)，以及中斷醫(yī)保繳費(fèi)（包括退休延繳人員在延繳期間中斷醫(yī)保繳費(fèi)）超過6個(gè)月或雖未超過6個(gè)月但不愿按規(guī)定補(bǔ)繳，在重新恢復(fù)參保時(shí)，有一個(gè)待遇享受等待期，即在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)有何時(shí)間要求？
參保人員被用人單位錄用后，在接續(xù)醫(yī)保關(guān)系期間中斷醫(yī)保繳費(fèi)未超過3個(gè)月的，可以按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳，補(bǔ)繳到賬次月起對(duì)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員因中止醫(yī)保關(guān)系（包括由用人單位中止醫(yī)保關(guān)系）或因欠繳而中斷醫(yī)保繳費(fèi)后，再續(xù)保時(shí)，中止或中斷繳費(fèi)未超出6個(gè)月的可同時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)繳，在按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳后，自補(bǔ)繳到賬次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中中止或中斷繳費(fèi)未超過3個(gè)月的，補(bǔ)繳到賬次月起對(duì)中止或中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。將職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入縣內(nèi)的用人單位職工、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系期間中斷繳費(fèi)未超過3個(gè)月的，可在個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)入資金到賬三個(gè)月內(nèi)且申請(qǐng)補(bǔ)繳距外地截止繳費(fèi)年月未超出一年按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳，補(bǔ)繳到賬次月起對(duì)補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷，其中失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)移接續(xù)期間中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員，在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別變更手續(xù)的當(dāng)月中斷繳費(fèi)，但在中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的；以及需補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的退休人員，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，因未及時(shí)繳費(fèi)造成中斷，但在中斷3個(gè)月內(nèi)重新辦理續(xù)保及補(bǔ)繳手續(xù)的，均自補(bǔ)繳到賬次月起恢復(fù)享受醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。
我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，轉(zhuǎn)為以失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，憑《參保（合）憑證》在城鄉(xiāng)居保年度結(jié)束前二個(gè)月內(nèi)辦理參保轉(zhuǎn)換手續(xù)，自繳費(fèi)到賬的次月起享受相應(yīng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（其中原醫(yī)保待遇中斷的，可選擇按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)繳一個(gè)月的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳到賬次月起對(duì)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷），同時(shí)終止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)同時(shí)參加職工醫(yī)保，自職工醫(yī)保待遇享受之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保參保關(guān)系中斷后參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，待其職工醫(yī)保待遇結(jié)束后，再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)轉(zhuǎn)換醫(yī)療保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種或跨參保區(qū)域轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，住院起付線及職工醫(yī)保門診自負(fù)段分別計(jì)算，門診、住院的年度醫(yī)療費(fèi)分別累計(jì)。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診就醫(yī)每次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，分為3段：個(gè)人賬戶段、個(gè)人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)段。參保人員先使用當(dāng)年賬戶；當(dāng)年賬戶用完后進(jìn)入自負(fù)段，這一段醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人自負(fù)；年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：
人員分類 | 門診醫(yī)療（包括外配處方購藥，年度內(nèi)分為三段支付） |
賬戶段 | 自負(fù)段 | 共負(fù)段 |
45周歲以下 在職職工 | 當(dāng)年賬戶支付 | 900元,由個(gè)人自負(fù) | 社區(qū)醫(yī)院：在職職工個(gè)人承擔(dān)14%，退休人員個(gè)人承擔(dān)8%； 三級(jí)醫(yī)院：個(gè)人承擔(dān)25%； 其它醫(yī)院：個(gè)人承擔(dān)20%； 其余由統(tǒng)籌基金支付。 |
45周歲(含)以上在職職工 | 600元,由個(gè)人自負(fù) |
退休人員 | 300元,由個(gè)人自負(fù) |
參保人員在救護(hù)車上發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍的院前急救費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)，按其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。
（四）住院就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？
參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，起付線以下部分全部由個(gè)人自負(fù)；起付線以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：
人員分類 | 住院醫(yī)療（年度內(nèi)分為四段支付） |
起付線以下 | 起付線至3.5萬元（含） | 3.5萬元—7萬元（含） | 7萬元 以上 |
在職職工 | 由個(gè)人自負(fù)起付線：三級(jí)甲等醫(yī)院1500元；三級(jí)乙等醫(yī)院1200元；其他醫(yī)院600元； 社區(qū)醫(yī)院300元 | 三級(jí)及其它醫(yī)院:個(gè)人承擔(dān)20%； 社區(qū)醫(yī)院:個(gè)人承擔(dān)15%； 其余由統(tǒng)籌基金支付。 | 三級(jí)及其它醫(yī)院：個(gè)人承擔(dān)15%； 社區(qū)醫(yī)院:個(gè)人承擔(dān)10%； 其余由統(tǒng)籌基金支付。 | 個(gè)人承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金、大病救助金支付 |
退休人員 | 三級(jí)及其它醫(yī)院：個(gè)人承擔(dān)15%； 社區(qū)醫(yī)院：個(gè)人承擔(dān)10%；其余由統(tǒng)籌基金支付。 | 三級(jí)及其它醫(yī)院：個(gè)人承擔(dān)10%； 社區(qū)醫(yī)院：個(gè)人承擔(dān)5%； 其余由統(tǒng)籌基金支付。 |
年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（不超過1500元）計(jì)算一次
（五）哪些疾病屬于門診特殊病種治療項(xiàng)目范圍？
門診特殊病種治療項(xiàng)目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費(fèi)用，及與腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費(fèi)用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）專科治療（這10項(xiàng)精神類特殊病種應(yīng)在有特殊病種治療資格的精神病專科醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專科、縣級(jí)或行政區(qū)區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院的精神病專科就醫(yī)）；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療。
參保人員進(jìn)行特殊病種治療項(xiàng)目門診治療時(shí)，個(gè)人承擔(dān)8％，統(tǒng)籌基金支付92%。已辦理特殊病種醫(yī)保核準(zhǔn)手續(xù)的參保人員，住院治療時(shí)不設(shè)置起付線，按住院待遇結(jié)算。
（六）到藥店購藥有何規(guī)定？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可用個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店直接購買規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保非處方藥，一天內(nèi)在定點(diǎn)零售藥店購買總額不超過120元。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診（不包括門診特殊病種治療）就醫(yī)后，處方要求外配的，由定點(diǎn)醫(yī)院通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)登記，并加蓋處方外配專用章后到定點(diǎn)藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點(diǎn)醫(yī)院門診待遇一致。
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍如何規(guī)定？
醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項(xiàng)目，部分藥品和項(xiàng)目根據(jù)疾病種類、療程限定使用范圍。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需先由個(gè)人自付一定比例（乙類藥個(gè)人自付比例一般為3%，個(gè)別乙類藥品自付比例為10%或20%），再按醫(yī)保待遇支付。出院時(shí)，需帶與本次住院治療相關(guān)藥品的，不超過15天量，出院后尚需進(jìn)行相關(guān)治療及使用相關(guān)醫(yī)用材料的，不應(yīng)在住院醫(yī)療費(fèi)中預(yù)先列支。
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
四、生育保險(xiǎn)待遇
（一）生育保險(xiǎn)待遇包括哪些？
生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼、生育補(bǔ)貼、一次性定額補(bǔ)助（產(chǎn)前檢查定額補(bǔ)助），所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。2020年1月實(shí)施后，參保人員生育保險(xiǎn)待遇的條件按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）生育津貼發(fā)放如何計(jì)算？
生育津貼根據(jù)國家、省規(guī)定的生育產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)假的天數(shù)，按照職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。所在用人單位無上年度職工月平均繳費(fèi)工資的，采用當(dāng)年度職工月平均繳費(fèi)工資。享受生育津貼的參保人員同時(shí)享受生育補(bǔ)貼，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，費(fèi)用列入生育津貼支出。生育補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：生育分娩（含7個(gè)月以上的終止妊娠）的補(bǔ)貼1500元，實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)（指放置官內(nèi)節(jié)育器、取出官內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手等）的補(bǔ)貼300元，生育補(bǔ)貼按高享受，不重復(fù)享受。
（三）生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？
生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。
生育的醫(yī)療費(fèi)用是指因生育發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩、終止妊娠及其相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等手術(shù)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金和家庭共濟(jì)賬戶資金支付。
參保人員在寧波大市外生育的醫(yī)療費(fèi)按照定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)享受，不享受生育補(bǔ)貼。定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：正常陰道分娩3700元、陰道用助產(chǎn)術(shù)4350元、剖宮產(chǎn)術(shù)5100元。定額補(bǔ)償費(fèi)用納入生育醫(yī)療費(fèi)支出。
（四）靈活就業(yè)和失業(yè)人員及退休人員是否享受生育津貼和生育補(bǔ)貼？
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及享受本大市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員不享受生育津貼和生育補(bǔ)貼。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位在職職工的未就業(yè)配偶按照定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼和生育補(bǔ)貼。生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參照（十五）條執(zhí)行。（未就業(yè)配偶生育待遇包括住院分娩與產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用，按照定額補(bǔ)償享受，與本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的生育補(bǔ)償待遇不重復(fù)享受）。
五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院如何就醫(yī)？費(fèi)用如何結(jié)算？
縣內(nèi)參保人員在寧波市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診、住院治療，或在特殊病種指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診特殊病種治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人的社保卡及病歷本。急診住院未及時(shí)使用社保卡的，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦。參保人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金不予支付。
參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的由個(gè)人用現(xiàn)金支付，屬于醫(yī)保基金支付的由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。住院時(shí)個(gè)人應(yīng)按規(guī)定先預(yù)付一定金額，出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。住院醫(yī)療待遇以出院結(jié)算時(shí)所在醫(yī)保年度有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)及人員類別結(jié)算。
醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)包括個(gè)人自費(fèi)、自付、自負(fù)及承擔(dān)4個(gè)部分：
個(gè)人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個(gè)人支付的藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用；
個(gè)人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應(yīng)由個(gè)人先支付一定比例的費(fèi)用，如乙類藥、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；
個(gè)人自負(fù)是指門診自負(fù)段和住院起付線內(nèi)的費(fèi)用，由個(gè)人支付；
個(gè)人承擔(dān)是指超過門診自負(fù)段、住院起付線后及在門診特殊病種治療時(shí)，由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用。
（二）特殊情況下就醫(yī)有關(guān)手續(xù)如何辦理？
※參保人員因病需進(jìn)行下列治療的，應(yīng)事先辦理核準(zhǔn)手續(xù)。未辦理相關(guān)核準(zhǔn)手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金按規(guī)定不予支付：
項(xiàng)目 | 申請(qǐng)手續(xù) | 核準(zhǔn)手續(xù) |
門診特殊病種治療 | 指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由專科醫(yī)師）提出診斷治療意見，填寫《享受規(guī)定（特殊慢性）病種備案表》。 | 由醫(yī)院通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，代為辦理申報(bào)手續(xù)（未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)而自行去外地就醫(yī)的，由參保人員提供去外地就醫(yī)前的就醫(yī)資料，經(jīng)審核情況屬實(shí)的，醫(yī)療費(fèi)予以報(bào)銷，基金支付比例在原基礎(chǔ)上再下浮10個(gè)百分點(diǎn)） |
設(shè)立家庭病床 | 患惡性腫瘤晚期、癱瘓、肺心病、嚴(yán)重肺氣腫、下肢骨折恢復(fù)期或年齡滿80周歲且行動(dòng)不便的參保人員，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，由定點(diǎn)醫(yī)院家庭病床專職醫(yī)生填寫《家庭病床備案表》。 |
轉(zhuǎn)外地就醫(yī) | 指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)時(shí)，轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的， 基金支付比例在我市醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上下浮10個(gè)百分點(diǎn)；轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)；轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例下浮30個(gè)百分點(diǎn)。 |
院外檢查（治療） | 住院期間醫(yī)院無相應(yīng)設(shè)備需到其它定點(diǎn)醫(yī)院檢查、治療的，由所住醫(yī)院填寫《院外檢查、治療申請(qǐng)表》。醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)記賬，實(shí)行刷卡結(jié)算，在職職工個(gè)人承擔(dān)20%，退休人員個(gè)人承擔(dān)15%。 |
※在職職工駐外地工作或進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間3個(gè)月以上、退休人員異地居住的，可以申請(qǐng)異地定點(diǎn)就醫(yī)。應(yīng)隨帶《異地就醫(yī)備案表》（其中在職職工駐外地工作、進(jìn)修的需單位蓋章）、社保卡、異地居住證明（退休人員）等資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)，自辦理相關(guān)手續(xù)的次月起，可在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)并享受在我市統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)同等待遇。
個(gè)體工商戶、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員在外地工作、居住3個(gè)月以上的，在提供本人異地暫住證明后可參照在職職工申請(qǐng)異地定點(diǎn)就醫(yī)。
參保人員辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)（含異地居住就醫(yī)）備案的，就醫(yī)地區(qū)域范圍指當(dāng)?shù)氐丶?jí)市的區(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。
※本地?zé)o親屬的在職職工因病需回原籍住院治療的，憑本人申請(qǐng)報(bào)告、用人單位證明及本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷和住院治療意見，到參保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)回原籍地住院治療的手續(xù)。
※參保人員在辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)或異地定點(diǎn)就醫(yī)備案手續(xù)后，可在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院憑本人社保卡直接就醫(yī)結(jié)算住院及普通門診費(fèi)用，省外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院憑本人社保卡直接就醫(yī)結(jié)算住院費(fèi)用。
（三）醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷如何辦理？
參保人員因轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地定點(diǎn)就醫(yī)、急診、中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳按規(guī)定可報(bào)銷的等，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)先由參保人員現(xiàn)金墊付的，在結(jié)算票據(jù)出具的12個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，參保人應(yīng)攜帶:
1.有效的醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票（收據(jù)）；
2.報(bào)銷門診費(fèi)用時(shí)：門（急）診病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單（醫(yī)院蓋章）、檢查化驗(yàn)報(bào)告單；報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)：出院記錄或出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單（醫(yī)院蓋章）、檢查化驗(yàn)報(bào)告單；
3.參保人身份證和銀行卡一張或開通金融功能的社會(huì)保障卡（委托他人辦理的需提交本人和被委托人的身份證）；
4.報(bào)銷計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的另提供計(jì)生部門出具的《計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定書》；
5.申請(qǐng)外傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的提供外傷經(jīng)過情況說明原件一份；
6.申請(qǐng)因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)報(bào)銷的提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明原件及復(fù)印件各一份。
（四）醫(yī)療費(fèi)大病保險(xiǎn)補(bǔ)助應(yīng)符合什么條件？
參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)，其個(gè)人自負(fù)、承擔(dān)累計(jì)5000元以上（含）2萬元以下部分，由大病救助金補(bǔ)助80%；2萬元以上（含）部分，由大病救助金補(bǔ)助90%，最高補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)限額50萬元。參保人員符合醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助條件的，實(shí)行即時(shí)減負(fù)，在住院或門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)結(jié)算中，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)償。
六、生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算
（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院生育費(fèi)用如何結(jié)算？
參保人員在大市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育（包括產(chǎn)前檢查）、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算辦法與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，憑本人社會(huì)保障卡到醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
未就業(yè)配偶以及在大市外生育的參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)用由用人單位（靈活就業(yè)人員由本人）持《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》及相關(guān)生育就醫(yī)材料，按基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷辦法向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)償。
參保人員產(chǎn)假期期間由用人單位按生育保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定預(yù)發(fā)生育津貼。產(chǎn)假期滿后的次月，由用人單位向女職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過浙江政務(wù)網(wǎng)、“浙里辦APP”申請(qǐng)待遇支付。女職工因個(gè)人意愿主動(dòng)要求解除勞動(dòng)關(guān)系的，按實(shí)際休假天數(shù)享受生育津貼。
寧海縣職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)政策、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院名單、特殊病種治療及出具轉(zhuǎn)外地就醫(yī)證明的指定定點(diǎn)醫(yī)院名單、醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品和服務(wù)項(xiàng)目目 錄詳見寧波市醫(yī)療保障局（網(wǎng)址http://ybj.ningbo.gov.cn）。
掃描二維碼可下載浙里辦APP或使用支付寶小程序，便捷查詢醫(yī)保政策、詳細(xì)了解醫(yī)保個(gè)人賬戶、及時(shí)獲得個(gè)人的就醫(yī)購藥信息、查詢藥品診療目錄、定點(diǎn)醫(yī)院或藥店、便捷辦理家庭共濟(jì)網(wǎng)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住手續(xù)等。
醫(yī)保政策咨詢電話：12345（工作時(shí)間）65259098（工作時(shí)間）
醫(yī)保投訴、舉報(bào)電話：65590151（工作時(shí)間）
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