職工醫(yī)保政策問答--醫(yī)保待遇享受起始時間
1.用人單位（含個體工商戶，下同）職工自用人單位為其辦理參保登記的第二個自然月起由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，其中個人繳費部分由單位依法代扣代繳。職工省內(nèi)首次新參保的，自參保登記的第二個自然月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)接續(xù)參保的，其中連續(xù)繳費，接續(xù)參保當(dāng)月切換新參保身份對應(yīng)待遇；中斷三個月（含）內(nèi)的，自接續(xù)參保的第二個自然月起按新參保身份享受待遇，可同時申請中斷補繳，補繳到賬后中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用可申請零星報銷。中斷三個月以上的，自接續(xù)參保的第三個自然月起按新參保身份享受待遇。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在年度內(nèi)以用人單位職工身份參加職工基本醫(yī)療保險的，自接續(xù)參保的當(dāng)月起按新參保身份享受待遇。
參保人員因合同到期、辭職等原因，用人單位為其辦理中斷參保手續(xù)，且當(dāng)月該參保人未接續(xù)參保的，中斷參保的第二個自然月起不再繳納基本醫(yī)療保險費，并停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
2.靈活就業(yè)人員首次參加我市職工醫(yī)療保險的，自辦理參保登記的第二個自然月起按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，同月到賬次日起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
接續(xù)參保的，醫(yī)保繳費連續(xù)，從接續(xù)參保的第二個自然月到賬后享受新身份對應(yīng)待遇；中斷三個月（含）內(nèi)的，自接續(xù)參保的第二個自然月起按新參保身份享受待遇，可同時申請中斷補繳，補繳到賬后中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用可申請零星報銷；接續(xù)中斷三個月以上的，自接續(xù)參保的第三個自然月起按新參保身份享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在年度內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險的，自接續(xù)參保的次月繳費到賬后按新參保身份享受待遇。
靈活就業(yè)人員中斷參保且未按規(guī)定接續(xù)參保的，自第二個自然月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇，次月起不再繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員欠費的，自欠費的第二個自然月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇；欠費在三個月（含）內(nèi)清繳的，待遇自清欠到賬后恢復(fù)享受，停止享受待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用可申請零星報銷；欠費在三個月以上清繳的，待遇自清欠的第三個自然月起恢復(fù)享受，停止享受待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。
一、門診就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？
基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診就醫(yī)每次發(fā)生的醫(yī)療費累計計算，分為3段：個人賬戶段、個人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個人共負(fù)段。參保人員先使用當(dāng)年賬戶；當(dāng)年賬戶用完后進(jìn)入自負(fù)段，這一段醫(yī)療費完全由個人自付；年度內(nèi)自負(fù)累計超過規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：
人員分類 | 門診醫(yī)療（包括外配處方購藥，年度內(nèi)分為三段支付） |
賬戶段 | 自負(fù)段 | 共負(fù)段 |
在職職工 | 當(dāng)年賬戶支付 | 400元,由個人自付 | 社區(qū)醫(yī)院：在職職工個人自付12%，退休人員個人自付8%； 三級醫(yī)院：個人自付25%； 其它醫(yī)院：個人自付20%； 其余由統(tǒng)籌基金支付。 |
退休人員 | 200元,由個人自付 |
參保人員在救護(hù)車上發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支出范圍的院前急救費等醫(yī)療費，按醫(yī)院級別享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。
二、住院就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？
參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費累計計算，起付線以下部分全部由個人自付；起付線以上的醫(yī)療費由醫(yī)保基金和個人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：
人員分類 | 住院醫(yī)療（年度內(nèi)分為四段支付） |
起付線以下 | 起付線至3.5萬元（含） | 3.5萬元—7萬元（含） | 7萬元 以上 |
在職職工 | 由個人自付起付線： 三級醫(yī)院1200元； 其他醫(yī)院600元； 社區(qū)醫(yī)院300元 | 三級及其它醫(yī)院:個人自付20%；社區(qū)醫(yī)院:個人自付15%；其余由統(tǒng)籌基金支付。 | 三級及其它醫(yī)院：個人自付15%；社區(qū)醫(yī)院:個人自付10%；其余由統(tǒng)籌基金支付。 | 個人自付5%，其余由統(tǒng)籌基金支付 |
退休人員 | 三級及其它醫(yī)院：個人自付15%；社區(qū)醫(yī)院：個人自付10%；其余由統(tǒng)籌基金支付。 | 三級及其它醫(yī)院：個人自付10%；社區(qū)醫(yī)院：個人自付5%；其余由統(tǒng)籌基金支付。 |
年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（不超過1200元）計算一次。
自2023年2月起，家庭病床不設(shè)起付線，其他待遇同住院待遇。
三、職工醫(yī)保大病保險待遇怎樣？
符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的以下費用納入大病保險待遇（簡稱合規(guī)費用）：住院和門診特殊病種費用中按規(guī)定需由個人自付的費用，含乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項目及材料個人先自付部分、住院起付線部分、住院起付線以上個人按比例自付部分和門診特殊病種個人按比例自付部分。
保障水平：一個醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員的大病保險合規(guī)費用（不含特殊藥品）累計后超過大病保險支付起付標(biāo)準(zhǔn)（5000元（含））的部分，由大病保險按下列比例分段支付：5000元（含）至2萬元部分，支付比例為80%；2萬元（含）至50萬元（含）部分，支付比例為90%。
職工醫(yī)保政策問答--門診特殊病種治療項目及其待遇
一、哪些疾病屬于門診特殊病種治療項目范圍？
門診特殊病種治療項目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）重性精神障礙治療（雙相情感障礙、精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療;（9）癲癇治療；（10）兒童孤獨癥治療；（11）阿爾茨海默病治療；（12）失代償期肝硬化治療;（13）腦癱治療；（14）慢性阻塞性肺疾病治療；（15）帕金森病治療；（16）糖尿病胰島素治療。
二、門診特殊病種治療項目待遇是什么？
參保人員進(jìn)行特殊病種治療項目門診治療時，個人自付8％，統(tǒng)籌基金支付92%。僅患5種新增特殊病種（失代償期肝硬化、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰島素治療）的我市基本醫(yī)療保險參保人員，住院治療發(fā)生的相關(guān)合規(guī)醫(yī)療費用按住院待遇報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按住院待遇分段報銷。其他已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時不設(shè)置起付線，按住院待遇結(jié)算。
三、門診特殊病種治療項目備案手續(xù)怎么辦？
新增特殊病種中的失代償期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、腦癱實行無感備案，糖尿病胰島素治療實行免備案直接結(jié)算。其他特殊病種由指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由專科醫(yī)師）提出診斷治療意見，填寫《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》或確診的病理切片報告復(fù)印件或出院記錄。由定點醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng),為參保人員代辦備案手續(xù),也可由參保人或代辦人通過手機浙里辦APP上傳申請材料，辦理備案手續(xù)。
職工醫(yī)保政策問答--醫(yī)療費零星報銷
參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、長住外地定點就醫(yī)、本地急診等原因，在定點醫(yī)療機構(gòu)未能直接結(jié)算而由個人全額墊付醫(yī)療費的，在結(jié)算票據(jù)出具的12個月內(nèi)，按規(guī)定到就近區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過“浙里辦”APP申請零星報銷。
1.到經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場申請零星報銷時，參保人應(yīng)攜帶:
（1）醫(yī)保碼或有效身份證件或社保卡；委托他人辦理的提供雙方身份證件原件；
（2）醫(yī)療費用發(fā)票原件（含電子票據(jù)）；
（3）報銷門診費用時：門診病歷及醫(yī)療費用清單原件或復(fù)印件。報銷住院時：住院費用匯總明細(xì)清單原件或復(fù)印件（加蓋醫(yī)院收費章）；出院記錄原件或復(fù)印件；
（4）申請外傷醫(yī)療費報銷的提供外傷經(jīng)過情況說明原件一份；
（5）申請因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償?shù)尼t(yī)療費報銷的提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明原件及復(fù)印件各一份。
2.網(wǎng)上申請流程：
（1）通過“浙里辦”APP首頁定位寧波，搜索“門診費用報銷”或“住院費用報銷”，點擊在線辦理進(jìn)入辦事模塊；
（2）選擇“本人辦理”或“代人辦理”；
（3）“在線填表”頁面中填寫參保及銀行信息；
（4）“上傳材料”頁面中根據(jù)要求上傳電子就醫(yī)資料；
（5）選擇取件方式并確認(rèn)信息后提交。
※省內(nèi)就醫(yī)人員可以在“在線填表”頁面中的“發(fā)票信息”選項中點擊“數(shù)據(jù)共享”同步電子發(fā)票,如沒有同步電子發(fā)票，需點擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳發(fā)票；省外就醫(yī)目前無法直接共享數(shù)據(jù)，可直接點擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳電子版就醫(yī)資料。
※成功提交后可在浙里辦首頁右下角“我的”-“辦事記錄”模塊中查詢辦件結(jié)果。如信息填寫不正確或就醫(yī)資料不完善等原因會導(dǎo)致審核不通過辦件被駁回，可在辦件詳情中查看具體原因。
※已提交事項無法修改，如被駁回可重新申請?zhí)峤弧?/span>
辦結(jié)時限：受理后20個工作日內(nèi)辦結(jié)，完成財務(wù)支付。
職工醫(yī)保政策問答--轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)及待遇
參保人員到外地（寧波市外）就醫(yī)，分以下幾種情況：
1.浙江省內(nèi)臨時就醫(yī)：參保人員在浙江省內(nèi)其它城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)臨時就醫(yī)的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保基金支付比例在我市醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，下浮10個百分點。（其中已簽約寧波家庭醫(yī)生的參保人員，在浙江省內(nèi)其他城市基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例參照我市就醫(yī)待遇。）
省內(nèi)異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫(yī)待遇執(zhí)行。
2.因病需轉(zhuǎn)浙江省外就醫(yī)：由就醫(yī)的寧波市醫(yī)保指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由定點醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)，為參保人員代辦備案手續(xù)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)可轉(zhuǎn)往浙江省外中國境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，一次備案有效期為12個月，期間參保人員可多次到轉(zhuǎn)外就醫(yī)地就醫(yī)。若轉(zhuǎn)往醫(yī)院無條件治療，參保人員可轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)仄渌c醫(yī)院治療，就醫(yī)地區(qū)域范圍指當(dāng)?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。有效期滿若需繼續(xù)去原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診的，可憑原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)出具的復(fù)診意見，到寧波全大市內(nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)，也可通過手機浙里辦APP辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)。不需重新開轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表。
轉(zhuǎn)浙江省外普通門診（住院）發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)保基金支付范圍的，按以下兩種情況在我市醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上下浮醫(yī)保基金支付比例。
一是跨省異地轉(zhuǎn)診人員憑《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，或出院結(jié)算前按規(guī)定申請補辦本次住院備案登記手續(xù)的，基金支付比例下浮10個百分點；
二是跨省其他臨時外出就醫(yī)人員或未在出院結(jié)算前辦理備案登記手續(xù)的人員，基金支付下浮20個百分點。
跨省異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫(yī)待遇執(zhí)行。
3.長期異地居住備案手續(xù)辦理：參保人員長期異地居住（3個月以上）的，可以申請辦理異地長期居住人員備案。
辦理長期異地居住備案時，參保人員可通過手機浙里辦APP（浙里醫(yī)保）辦理備案手續(xù)，也可持有效身份證件到寧波全大市內(nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)（現(xiàn)場填寫《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案表》），辦理備案手續(xù)后，可在備案居住地的醫(yī)保定點醫(yī)院范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)。辦理備案時可自行確定備案起效時間（起效時間不早于備案時間），起效后可享受異地定點就醫(yī)待遇。長期異地居住備案起效后3個月內(nèi)不可撤銷。有效期滿后，參保人員由異地返回時，可通過手機浙里辦APP辦理備案撤銷，也可持《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案回執(zhí)單》、有效身份證件到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地定點就醫(yī)備案撤銷手續(xù)。
參保人員辦理異地長期居住人員備案的，就醫(yī)地區(qū)域范圍為當(dāng)?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。
※參保人員在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院就醫(yī)可憑本人醫(yī)保碼或社保卡直接就醫(yī)結(jié)算住院及普通門診、門診特殊病種醫(yī)療費，在省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院就醫(yī)可憑本人醫(yī)保碼或社保卡直接就醫(yī)結(jié)算住院及普通門診，以及國家規(guī)定的門診特殊病種醫(yī)療費（門診特殊病種醫(yī)療費能否直接結(jié)算，根據(jù)就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)實際開通情況）。
