城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居保）是政府組織的社會保險，實行個人繳費和政府補貼相結合。市區(qū)各類城鄉(xiāng)居民和學生參保后看病就醫(yī)請注意以下問題：
一、參加城鄉(xiāng)居保后可享受哪些醫(yī)療待遇？
城鄉(xiāng)居保年度為每年1月1日至12月31日。
參保人員每年參保后，可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,具體包括門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（急診留院觀察和家庭病床視同為住院，下同）、門診特殊病種治療醫(yī)療待遇、轉外地就醫(yī)待遇、院外檢查（治療）待遇、育齡婦女的生育醫(yī)療待遇。
參保人員在享受上述基本醫(yī)療保險待遇基礎上，符合條件的，可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇（具體待遇詳見大病保險政策及宣傳資料）。
二、城鄉(xiāng)居民參保后可享受什么樣的門診醫(yī)療待遇？
參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費在一個醫(yī)保年度內累計計算，根據就診的醫(yī)院不同，由醫(yī)保基金和個人按不同比例分擔,不設起付線，但設有最高支付限額。最高支付限額以上部分費用，由個人自付。門診醫(yī)療待遇具體見下表：
人員 類別 | 年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費 |
5000元（含）以下 | 5000元以上 |
嬰幼兒及 各類學生、成年居民 | 社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)個人自付40%，基金支付60%（其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政策范圍內門診慢性病費用，個人自付35%，基金支付65%）； 三級醫(yī)院就醫(yī)個人自付70%，基金支付30%； 其他醫(yī)院就醫(yī)個人自付55%，基金支付45% | 個人自付 |
已納入醫(yī)保結算范圍的高等院校醫(yī)務室，可以接待本校參保學生的門診就醫(yī)，待遇結算標準按社區(qū)醫(yī)院享受。
三、城鄉(xiāng)居民參保后可享受什么樣的住院醫(yī)療待遇？
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費在一個醫(yī)保年度內累計計算，起付線以下部分由個人自付，起付線以上最高支付限額以下部分由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例分擔，最高支付限額以上由個人自付。住院醫(yī)療待遇具體見下表：
人員類別 | 住院醫(yī)療費（年度內累計計算），最高支付限額以上基金不再支付 |
起付標準 以下 | 起付線至 4萬元（含） | 4萬元至 最高支付限額（含） | 最高支付限額 |
成年居民 | 醫(yī)療費在起付線以下部分由個人自付，起付線額度： 三級醫(yī)院1200元； 其他醫(yī)院600元； 社區(qū)醫(yī)院300元 | 社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金支付80%； 三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金支付70%，其余由個人自付 | 社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)?；鹬Ц?5%； 三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金支付75%，其余由個人自付 | 30萬元 |
嬰幼兒及各類學生 | 社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)?；鹬Ц?5%； 三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金支付80%，其余由個人自付 | 社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)?；鹬Ц?0%； 三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)?；鹬Ц?5%，其余由個人自付 | 30萬元 |
年度內多次住院的，其起付線按所住最高等級醫(yī)院標準計算一次（即年度內起付線部分個人自付不超過1200元）。
自2023年2月起，家庭病床不設起付線，其他待遇同住院待遇。
四、什么叫門診特殊病種治療項目治療，參保人員可享受什么樣的門診特殊病種項目治療待遇？
門診特殊病種治療項目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關費用，及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術的符合醫(yī)保支付范圍的術后抗排異治療；（4）重性精神障礙治療（雙相情感障礙、精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結核（包括耐多藥肺結核）治療;（9）癲癇治療；（10）兒童孤獨癥治療；（11）阿爾茨海默病治療；（12）失代償期肝硬化治療;（13）腦癱治療；（14）慢性阻塞性肺疾病治療；（15）帕金森病治療；（16）糖尿病胰島素治療。
門診特殊病種治療項目治療的醫(yī)療待遇僅限于門診治療形式。參保人員在指定醫(yī)療機構門診進行特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費，在一個醫(yī)保年度內累計計算，最高支付限額以下部分由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例分擔，最高支付限額以上部分由個人自付。門診特殊病種治療醫(yī)療待遇具體見下表：
人員類別 | 年度內累計發(fā)生的門診特殊病種治療醫(yī)療費 |
25萬元（含）以下 | 25萬元以上 |
嬰幼兒及各類學生 | 個人自付20%，基金支付80% | 個人全額自付 |
成年居民 | 個人自付30%，基金支付70% | 個人全額自付 |
僅患5種新增特殊病種（失代償期肝硬化、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰島素治療）的我市基本醫(yī)療保險參保人員，住院治療發(fā)生的相關合規(guī)醫(yī)療費用按住院待遇報銷，起付標準以下部分由個人自付，起付標準以上部分按住院待遇分段報銷。其他已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時不設置起付線，按住院待遇結算。
五、哪些屬于慢性病門診病種，參保人員可以享受什么樣的慢性病門診治療待遇？
慢性病門診病種有以下12種：高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）。上述12種慢性病病種中，已納入我市基本醫(yī)保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診特殊病種范圍的，其待遇標準、用藥、就醫(yī)管理辦法等按門診特殊病種現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心〔站〕、村衛(wèi)生室等）就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內慢性病相關用藥、診療的門診醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付比例從60%提高至65%，其他醫(yī)療費用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤蛔儭３青l(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員可在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構直接配取慢性病治療藥品，也可憑定點基層醫(yī)療機構外配處方到我市定點零售藥店購藥，并享受慢性病門診待遇。在寧波市外定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的政策范圍內慢性病門診費用按照現(xiàn)行異地就醫(yī)政策執(zhí)行。
六、哪些醫(yī)院是三級醫(yī)院？什么樣的醫(yī)院叫社區(qū)醫(yī)院？
市區(qū)目前按三級醫(yī)院結算的醫(yī)院有18家：寧波大學附屬第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波大學附屬人民醫(yī)院、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院、寧波市中醫(yī)院、寧波市婦女兒童醫(yī)院、寧波市康寧醫(yī)院、寧波市康復醫(yī)院、寧波明州醫(yī)院、寧波市眼科醫(yī)院、寧波第五醫(yī)院（寧波腫瘤醫(yī)院）、寧波市第六醫(yī)院、寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（寧波市泌尿腎病醫(yī)院）、寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院、寧波市精神病院（寧波市民康醫(yī)院）、寧波鄞州中醫(yī)院、寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。其中三級甲等醫(yī)院有10家：寧波大學附屬第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院、寧波市中醫(yī)院、寧波市第六醫(yī)院、寧波市婦女兒童醫(yī)院、寧波大學附屬人民醫(yī)院、寧波市康寧醫(yī)院、寧波市眼科醫(yī)院。
社區(qū)醫(yī)院規(guī)范的名稱叫社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）都有一家，如西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)，享受的醫(yī)?；鹬Ц侗壤热夅t(yī)院高。
既不屬于三級醫(yī)院、又不屬于社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)院統(tǒng)稱為其他醫(yī)院。
七、參保后是否所有的藥品和治療都可以使用？
參保人員使用藥品、使用醫(yī)療服務項目執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》，分甲、乙兩類，部分藥品和項目根據疾病種類、療程限定使用。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為1%或3%，乙類醫(yī)療服務項目個人自付比例一般為5%至10%），再按醫(yī)保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關藥品的，不超過15天量;出院后尚需進行相關治療及使用相關醫(yī)用材料的，不應在住院醫(yī)療費中預先列支。
八、醫(yī)療費累計如何計算？
一個醫(yī)保年度內每次結算的醫(yī)療費累計計算，因使用乙類藥和乙類醫(yī)療服務項目（醫(yī)用材料）個人按規(guī)定先自付的費用，醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，院外檢查（治療）費用，不計入年度醫(yī)療費累計及住院起付線累計。
參保人員享受醫(yī)療待遇的標準按醫(yī)療費就診結算日期對應的年度確定。
九、是否所有情況下看病都屬于醫(yī)保支付范圍？
按《社會保險法》第31條規(guī)定，下列醫(yī)療費不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶簯攺墓ｋU基金中支付的醫(yī)療費、應當由第三人負擔的醫(yī)療費、應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費。
十、參保后如何看病就醫(yī)？
參保人員可選擇寧波市任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院進行門診、住院治療，或在門診特殊病種指定治療醫(yī)院進行門診特殊病種治療。參保人員應持本人醫(yī)保電子憑證或社保卡在全市范圍定點醫(yī)院直接結算。急診住院未及時使用醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ?，應在72小時內到醫(yī)院補辦登記。參保人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
參保人員門診（含部分門診特殊病種治療藥品）就醫(yī)中需要到藥店進行處方外配的，可要求醫(yī)院出具外配處方并加蓋外配處方專用章，然后參保人持外配處方到醫(yī)保定點藥店進行藥品外配(處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天)，按出具處方的定點醫(yī)院類別享受相應的門診醫(yī)療待遇，處方外配發(fā)生的醫(yī)療費列入參保人員醫(yī)療費用累計。參保人員不能直接到藥店購買處方藥。
十一、一些特殊情況如何辦手續(xù)？
參保人員因病需進行下列治療的，應事先備案手續(xù)。
項 目 程 序 | 申請手續(xù) | 備案手續(xù) |
門診特殊病種治療 | 新增特殊病種中的失代償期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、腦癱實行無感備案，糖尿病胰島素治療實行免備案直接結算。其他特殊病種由指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由?？漆t(yī)師）提出診療意見，填寫《享受規(guī)定（特殊慢性）病種備案表》或確診的病理切片報告復印件或出院記錄。 | 由定點醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng),為參保人員代辦備案手續(xù)。 |
設立家庭病床 | 臨床診斷明確、病情穩(wěn)定的非危重癥且后續(xù)仍需要由醫(yī)務人員進行連續(xù)觀察治療的疾病∶（1）腦血管意外癱瘓康復期；（2）腫瘤術后或放、化療后需支持治療；（3）高血壓、糖尿病合并慢性嚴重并發(fā)癥；（4）骨折、關節(jié)置換術后及外傷需換藥、拆線、康復等；（5）晚期腫瘤、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難的需定期換藥、定期更換尿管、胃管；（6）慢性阻塞性肺疾病等嚴重肺部疾病?？稍诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構申請。 | 由定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng),為參保人員代辦備案手續(xù)。 |
住院期間院外檢查購藥 | 在本市就醫(yī)住院期間，確因病情需要到其他醫(yī)療機構檢查治療或定點零售藥店購藥的，可憑《住院期間院外檢查治療或定點零售藥店購藥單》直接結算，相關費用按對應的住院待遇政策執(zhí)行。 |
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十二、參保后可以在外地看病嗎？
參保人員到外地（寧波市外）就醫(yī)，分以下幾種情況：
1.浙江省內臨時就醫(yī)：參保人員在浙江省內其它城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構臨時就醫(yī)的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫(yī)結算，醫(yī)保基金支付比例在我市醫(yī)保待遇基礎上，下浮10個百分點。其中，已簽約寧波家庭醫(yī)生的參保人員，在浙江省內其他城市基層定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤齾⒄瘴沂芯歪t(yī)待遇。
2.因病需轉浙江省外就醫(yī)：由就醫(yī)的寧波市醫(yī)保指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《基本醫(yī)療保險參保人員轉外就醫(yī)備案表》，由定點醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)，為參保人員代辦備案手續(xù)。轉外地就醫(yī)可轉往浙江省外中國境內當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構，一次備案有效期為12個月，期間參保人員可多次到轉外就醫(yī)地就醫(yī)。若轉往醫(yī)院無條件治療，參保人員可轉往當?shù)仄渌c醫(yī)院治療，就醫(yī)地區(qū)域范圍指當?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。有效期滿若需繼續(xù)去原轉往就醫(yī)的醫(yī)療機構復診的，可憑原轉往就醫(yī)的醫(yī)療機構出具的復診意見，到寧波全大市內就近的參保關系所在地的醫(yī)保經辦機構直接辦理轉外地就醫(yī)手續(xù)，也可通過手機浙里辦APP辦理轉外地就醫(yī)手續(xù)，不需重新開轉外就醫(yī)備案表。
轉浙江省外普通門診（住院）發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按以下兩種情況在我市醫(yī)保待遇基礎上下浮醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/span>
一是跨省異地轉診人員按規(guī)定辦理轉外就醫(yī)備案，或出院結算前按規(guī)定申請補辦本次住院備案登記手續(xù)的，基金支付比例下浮10個百分點；
二是跨省其他臨時外出就醫(yī)人員或未在出院結算前辦理備案登記手續(xù)的人員，基金支付下浮20個百分點。
3.長期異地居住備案手續(xù)辦理：參保人員長期異地居?。?/span>3個月以上）的，可以申請辦理異地長期居住人員備案。
辦理長期異地居住備案時，參保人員可應持社?？ǖ綄幉ㄈ笫袃染徒尼t(yī)保經辦機構辦理備案手續(xù)（現(xiàn)場填寫《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案表》），也可通過手機浙里辦APP辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)后，可在備案居住地的醫(yī)保定點醫(yī)院范圍內自行選擇就醫(yī)。辦理備案時可自行確定備案起效時間（起效時間不早于備案時間），起效后可享受異地定點就醫(yī)待遇。長期異地居住備案起效后3個月內不可撤銷。有效期滿后，參保人員由異地返回時，可持《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案回執(zhí)單》、社?？ǖ结t(yī)保經辦機構辦理異地定點就醫(yī)備案撤銷手續(xù)，也可通過手機浙里辦APP辦理備案撤銷。
參保人員辦理異地長期居住人員備案轉外地就醫(yī)（含長期異地居住就醫(yī)）備案的，就醫(yī)地區(qū)域范圍為當?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學生在浙江省內其他城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫(yī)結算，其醫(yī)療費按在寧波市相同級別醫(yī)院就醫(yī)的待遇結算。
十三、醫(yī)療費如何結算？
參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，定點醫(yī)院將屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用按規(guī)定記賬后與醫(yī)保經辦機構結算；屬于參保人員個人負擔的由個人用現(xiàn)金支付。住院時個人按規(guī)定先預付一定金額的預付金，出院結算時多退少補。
參保人員在辦理轉省外就醫(yī)或長期異地居住就醫(yī)備案手續(xù)后，在省內異地聯(lián)網結算定點醫(yī)院就醫(yī)憑本人社?？ㄖ苯泳歪t(yī)結算住院及普通門診、門診特殊病種醫(yī)療費，在省外異地聯(lián)網結算定點醫(yī)院就醫(yī)憑本人社?？ㄖ苯泳歪t(yī)結算住院及普通門診醫(yī)療費（門診醫(yī)療費能否直接結算，根據就醫(yī)地醫(yī)療機構實際開通情況）。其他各種情況無法直接結算醫(yī)療費的，先由個人墊付再到參保所在地的醫(yī)保經辦機構申請零星報銷。
十四、醫(yī)療費如何零星報銷？
參保人員因轉外地就醫(yī)、長住外地定點就醫(yī)、本地急診等原因，在定點醫(yī)療機構未能直接結算而由個人全額墊付醫(yī)療費的，在結算票據出具的12個月內，按規(guī)定到就近區(qū)（縣、市）醫(yī)保經辦機構或通過浙里辦APP申請零星報銷。申請零星報銷時，參保人應攜帶:
1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；委托他人辦理的提供雙方身份證件原件；
2.醫(yī)療費用發(fā)票原件（含電子票據）；
3.報銷門診費用時：門診病歷及醫(yī)療費用清單原件或復印件。報銷住院時：住院費用匯總明細清單原件或復印件（加蓋醫(yī)院收費章）；出院記錄原件或復印件；
4.申請外傷醫(yī)療費報銷的提供外傷經過情況說明原件一份；
5.申請因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償?shù)尼t(yī)療費報銷的提供交警事故認定書、法院判決書、調解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明原件及復印件各一份。
十五、醫(yī)療費中哪些需要個人負擔？
醫(yī)療費個人負擔包括個人自費和個人自付。
個人自費是指不列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用及其他費用。
個人自付是指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用，包括乙類醫(yī)療費個人按比例先行自付的費用、起付標準內由個人自付的費用、進入統(tǒng)籌基金支付后個人按比例自付的費用，以及最高支付限額以上醫(yī)保基金不予支付的部分。
十六、育齡婦女參保后，生育醫(yī)療費能報銷嗎？
待遇享受期內的育齡婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費（含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產前檢查費），按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受。已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療待遇的，不重復享受職工未就業(yè)配偶的生育定額補償待遇。
參保人員享受生育醫(yī)療待遇以《出生醫(yī)學證明》中新生兒出生日期對應的城鄉(xiāng)居保年度和對應的參保人員類別確定。
十七、醫(yī)保電子憑證、社?？?/span>能給其他人就醫(yī)使用嗎？
參保人員有不按政策規(guī)定將本人醫(yī)保電子憑證、社保卡提供他人使用或冒用他人醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ刃袨?，及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
市區(qū)醫(yī)保政策咨詢電話：12345（工作時間）
