職工醫保政策問答--醫保待遇享受起始時間
1.用人單位（含個體工商戶，下同）職工自用人單位為其辦理參保登記的第二個自然月起由用人單位繳納基本醫療保險費，其中個人繳費部分由單位依法代扣代繳。職工省內首次新參保的，自參保登記的第二個自然月起享受職工基本醫療保險待遇。
統籌區內或省內跨統籌區接續參保的，其中連續繳費，接續參保當月切換新參保身份對應待遇；中斷三個月（含）內的，自接續參保的第二個自然月起按新參保身份享受待遇，可同時申請中斷補繳，補繳到賬后中斷期間發生的醫療費用可申請零星報銷。中斷三個月以上的，自接續參保的第三個自然月起按新參保身份享受待遇。
城鄉居民醫保參保人員在年度內以用人單位職工身份參加職工基本醫療保險的，自接續參保的當月起按新參保身份享受待遇。
參保人員因合同到期、辭職等原因，用人單位為其辦理中斷參保手續，且當月該參保人未接續參保的，中斷參保的第二個自然月起不再繳納基本醫療保險費，并停止享受職工基本醫療保險待遇。
2.靈活就業人員首次參加我市職工醫療保險的，自辦理參保登記的第二個自然月起按規定繳納基本醫療保險費，同月到賬次日起享受職工基本醫療保險待遇。
接續參保的，醫保繳費連續，從接續參保的第二個自然月到賬后享受新身份對應待遇；中斷三個月（含）內的，自接續參保的第二個自然月起按新參保身份享受待遇，可同時申請中斷補繳，補繳到賬后中斷期間發生的醫療費用可申請零星報銷；接續中斷三個月以上的，自接續參保的第三個自然月起按新參保身份享受待遇。城鄉居民醫保參保人員在年度內以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的，自接續參保的次月繳費到賬后按新參保身份享受待遇。
靈活就業人員中斷參保且未按規定接續參保的，自第二個自然月起停止享受職工基本醫療保險待遇，次月起不再繳納基本醫療保險費。靈活就業人員欠費的，自欠費的第二個自然月起停止享受職工基本醫療保險待遇；欠費在三個月（含）內清繳的，待遇自清欠到賬后恢復享受，停止享受待遇期間發生的醫療費用可申請零星報銷；欠費在三個月以上清繳的，待遇自清欠的第三個自然月起恢復享受，停止享受待遇期間發生的醫療費用由個人承擔。
一、門診就醫可享受什么樣的醫保待遇？
基本醫療保險參保人員醫保年度內門診就醫每次發生的醫療費累計計算，分為3段：個人賬戶段、個人自負段、統籌基金與個人共負段。參保人員先使用當年賬戶；當年賬戶用完后進入自負段，這一段醫療費完全由個人自付；年度內自負累計超過規定額度后，進入共負段，醫療費根據醫院類別，由統籌基金和個人按不同比例分擔。待遇具體見下表：
人員分類 | 門診醫療（包括外配處方購藥，年度內分為三段支付） |
賬戶段 | 自負段 | 共負段 |
在職職工 | 當年賬戶支付 | 400元,由個人自付 | 社區醫院：在職職工個人自付12%，退休人員個人自付8%； 三級醫院：個人自付25%； 其它醫院：個人自付20%； 其余由統籌基金支付。 |
退休人員 | 200元,由個人自付 |
參保人員在救護車上發生的符合醫療保險基金支出范圍的院前急救費等醫療費，按醫院級別享受相應的門診醫療待遇。
二、住院就醫可享受什么樣的醫保待遇？
參保人員醫保年度內住院發生的醫療費累計計算，起付線以下部分全部由個人自付；起付線以上的醫療費由醫保基金和個人按不同比例分擔。待遇具體見下表：
人員分類 | 住院醫療（年度內分為四段支付） |
起付線以下 | 起付線至3.5萬元（含） | 3.5萬元—7萬元（含） | 7萬元 以上 |
在職職工 | 由個人自付起付線： 三級醫院1200元； 其他醫院600元； 社區醫院300元 | 三級及其它醫院:個人自付20%；社區醫院:個人自付15%；其余由統籌基金支付。 | 三級及其它醫院：個人自付15%；社區醫院:個人自付10%；其余由統籌基金支付。 | 個人自付5%，其余由統籌基金支付 |
退休人員 | 三級及其它醫院：個人自付15%；社區醫院：個人自付10%；其余由統籌基金支付。 | 三級及其它醫院：個人自付10%；社區醫院：個人自付5%；其余由統籌基金支付。 |
年度內多次住院的，其起付線按所住最高等級醫院標準（不超過1200元）計算一次。
自2023年2月起，家庭病床不設起付線，其他待遇同住院待遇。
三、職工醫保大病保險待遇怎樣？
符合基本醫療保險基金支付范圍的以下費用納入大病保險待遇（簡稱合規費用）：住院和門診特殊病種費用中按規定需由個人自付的費用，含乙類藥品和乙類醫療服務項目及材料個人先自付部分、住院起付線部分、住院起付線以上個人按比例自付部分和門診特殊病種個人按比例自付部分。
保障水平：一個醫保年度內，職工醫保參保人員的大病保險合規費用（不含特殊藥品）累計后超過大病保險支付起付標準（5000元（含））的部分，由大病保險按下列比例分段支付：5000元（含）至2萬元部分，支付比例為80%；2萬元（含）至50萬元（含）部分，支付比例為90%。
職工醫保政策問答--門診特殊病種治療項目及其待遇
一、哪些疾病屬于門診特殊病種治療項目范圍？
門診特殊病種治療項目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫中發生的化療、放療、內分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療相關費用，及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療；（4）重性精神障礙治療（雙相情感障礙、精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、偏執性精神病）；（5）系統性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結核（包括耐多藥肺結核）治療;（9）癲癇治療；（10）兒童孤獨癥治療；（11）阿爾茨海默病治療；（12）失代償期肝硬化治療;（13）腦癱治療；（14）慢性阻塞性肺疾病治療；（15）帕金森病治療；（16）糖尿病胰島素治療。
二、門診特殊病種治療項目待遇是什么？
參保人員進行特殊病種治療項目門診治療時，個人自付8％，統籌基金支付92%。僅患5種新增特殊病種（失代償期肝硬化、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰島素治療）的我市基本醫療保險參保人員，住院治療發生的相關合規醫療費用按住院待遇報銷，起付標準以下部分由個人自付，起付標準以上部分按住院待遇分段報銷。其他已辦理特殊病種醫保備案手續的參保人員，住院治療時不設置起付線，按住院待遇結算。
三、門診特殊病種治療項目備案手續怎么辦？
新增特殊病種中的失代償期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、腦癱實行無感備案，糖尿病胰島素治療實行免備案直接結算。其他特殊病種由指定醫院副主任及以上職稱醫師（精神病特病治療由專科醫師）提出診斷治療意見，填寫《享受規定（特殊慢性）病種待遇備案表》或確診的病理切片報告復印件或出院記錄。由定點醫院職能部門通過醫保系統,為參保人員代辦備案手續,也可由參保人或代辦人通過手機浙里辦APP上傳申請材料，辦理備案手續。
職工醫保政策問答--醫療費零星報銷
參保人員因病轉外地就醫、長住外地定點就醫、本地急診等原因，在定點醫療機構未能直接結算而由個人全額墊付醫療費的，在結算票據出具的12個月內，按規定到就近區（縣、市）醫保經辦機構或通過“浙里辦”APP申請零星報銷。
1.到經辦機構現場申請零星報銷時，參保人應攜帶:
（1）醫保碼或有效身份證件或社保卡；委托他人辦理的提供雙方身份證件原件；
（2）醫療費用發票原件（含電子票據）；
（3）報銷門診費用時：門診病歷及醫療費用清單原件或復印件。報銷住院時：住院費用匯總明細清單原件或復印件（加蓋醫院收費章）；出院記錄原件或復印件；
（4）申請外傷醫療費報銷的提供外傷經過情況說明原件一份；
（5）申請因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償的醫療費報銷的提供交警事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明原件及復印件各一份。
2.網上申請流程：
（1）通過“浙里辦”APP首頁定位寧波，搜索“門診費用報銷”或“住院費用報銷”，點擊在線辦理進入辦事模塊；
（2）選擇“本人辦理”或“代人辦理”；
（3）“在線填表”頁面中填寫參保及銀行信息；
（4）“上傳材料”頁面中根據要求上傳電子就醫資料；
（5）選擇取件方式并確認信息后提交。
※省內就醫人員可以在“在線填表”頁面中的“發票信息”選項中點擊“數據共享”同步電子發票,如沒有同步電子發票，需點擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳發票；省外就醫目前無法直接共享數據，可直接點擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳電子版就醫資料。
※成功提交后可在浙里辦首頁右下角“我的”-“辦事記錄”模塊中查詢辦件結果。如信息填寫不正確或就醫資料不完善等原因會導致審核不通過辦件被駁回，可在辦件詳情中查看具體原因。
※已提交事項無法修改，如被駁回可重新申請提交。
辦結時限：受理后20個工作日內辦結，完成財務支付。
職工醫保政策問答--轉外地就醫手續及待遇
參保人員到外地（寧波市外）就醫，分以下幾種情況：
1.浙江省內臨時就醫：參保人員在浙江省內其它城市醫保定點醫療機構臨時就醫的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫結算，醫保基金支付比例在我市醫保待遇基礎上，下浮10個百分點。（其中已簽約寧波家庭醫生的參保人員，在浙江省內其他城市基層定點醫療機構門診就醫的，醫保基金支付比例參照我市就醫待遇。）
省內異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫待遇執行。
2.因病需轉浙江省外就醫：由就醫的寧波市醫保指定醫院副主任及以上職稱醫師提出診療意見，填寫《基本醫療保險參保人員轉外就醫備案表》，由定點醫院職能部門通過醫保系統，為參保人員代辦備案手續。轉外地就醫可轉往浙江省外中國境內當地醫療保險定點醫療機構，一次備案有效期為12個月，期間參保人員可多次到轉外就醫地就醫。若轉往醫院無條件治療，參保人員可轉往當地其他定點醫院治療，就醫地區域范圍指當地地級市的區域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區域范圍或省域范圍。有效期滿若需繼續去原轉往就醫的醫療機構復診的，可憑原轉往就醫的醫療機構出具的復診意見，到寧波全大市內就近的醫保經辦機構直接辦理轉外地就醫手續，也可通過手機浙里辦APP辦理轉外地就醫手續。不需重新開轉外就醫備案表。
轉浙江省外普通門診（住院）發生的醫療費，符合醫保基金支付范圍的，按以下兩種情況在我市醫保待遇基礎上下浮醫保基金支付比例。
一是跨省異地轉診人員憑《基本醫療保險參保人員轉外就醫備案表》按規定辦理轉外就醫備案，或出院結算前按規定申請補辦本次住院備案登記手續的，基金支付比例下浮10個百分點；
二是跨省其他臨時外出就醫人員或未在出院結算前辦理備案登記手續的人員，基金支付下浮20個百分點。
跨省異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫待遇執行。
3.長期異地居住備案手續辦理：參保人員長期異地居住（3個月以上）的，可以申請辦理異地長期居住人員備案。
辦理長期異地居住備案時，參保人員可通過手機浙里辦APP（浙里醫保）辦理備案手續，也可持有效身份證件到寧波全大市內就近的醫保經辦機構辦理備案手續（現場填寫《基本醫療保險參保人員異地就醫備案表》），辦理備案手續后，可在備案居住地的醫保定點醫院范圍內自行選擇就醫。辦理備案時可自行確定備案起效時間（起效時間不早于備案時間），起效后可享受異地定點就醫待遇。長期異地居住備案起效后3個月內不可撤銷。有效期滿后，參保人員由異地返回時，可通過手機浙里辦APP辦理備案撤銷，也可持《基本醫療保險參保人員異地就醫備案回執單》、有效身份證件到醫保經辦機構辦理異地定點就醫備案撤銷手續。
參保人員辦理異地長期居住人員備案的，就醫地區域范圍為當地地級市的區域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區域范圍或省域范圍。
※參保人員在省內異地聯網結算定點醫院就醫可憑本人醫保碼或社保卡直接就醫結算住院及普通門診、門診特殊病種醫療費，在省外異地聯網結算定點醫院就醫可憑本人醫保碼或社保卡直接就醫結算住院及普通門診，以及國家規定的門診特殊病種醫療費（門診特殊病種醫療費能否直接結算，根據就醫地醫療機構實際開通情況）。
